祖籍三明某地的笔者在为“三明医改”取得的成绩深感自豪之余，更好奇的是当地普通的医务人员对其又有何评说?借着春节返乡时间，我早早拜托当地友人引荐一些医生，听一听他们眼中的“三明医改”。

　　没有见到A君之前，朋友已隆重做过介绍，说是一位从业多年的医师，既健谈又风趣。谁料待到两人在酒桌边坐定，我仔细打量他，却是一副欲言又止的神情。

　　我斟上一杯酒，他不愿举杯，只说三明医改的话题并不新鲜，各种新闻、报告随手可得，他的意见看法终归是一家之言，上不得台面。我说，“您作为医科名校毕业的高材生，又从医近二十年，何以就觉得自己发不得评论?至少我还是很愿意做一名耐心的听众。”他似乎有点窘，沉默了半晌，终于端起酒杯一饮而尽。话题从这样一个重量级的医改怎么就出现在三明开始了。“说白了就是为省钱，财政兜不住，不改不行。”他说。这个看法并没让我感到太多惊奇。此前我也曾参加过几个研讨会，对当地医保基金在改革启动前陷入的困境略有所闻。

　　三明是一座移民城市。20世纪60年代国家做出加强“三线建设”战略决策，这是当时特定国际形势下，为加强战备，逐步改变工业布局的一次由东往西的大转移。福建的三明、南平等市正处在俗称的“小三线”地理位置上。A股上市公司中的三钢闽光、青山纸业、福建南纺、福建南纸、太阳电缆等都是“小三线”建设时期的产物。一大拨来自天南海北的异乡人把自己的青春岁月留在了这里。不过近年来，类似东北地区，这种先有工业后有城市的老工业基地人口外流情况特别突出。2011年末，三明市常住人口251万，低于其户籍人口20余万人，给地方财政带来沉重的职工赡养负担。

　　2012年三明市城镇职工医保赡养比为1.97：1，到2015年又下降到1.71：1，也就是1.71个工作的人养一个退休的人。根据人社部发布的《中国社会保险发展年度报告2015》，三明市的这个赡养比与2015年全国排名最末黑龙江省的1.65：1已经相差无几。

　　2010年，三明城镇职工基本医疗保险基金出现1.4亿元赤字，2011年继续扩大到2.1亿元，占了当年财政收入的14.4%。在此背景下，2012年初，三明正式启动医改。“所以你可以看到这个出发点是比较单一的。”A君接着往下说，“但你也知道，医疗改革牵涉的利益体实在多得很，有政府、医院、药企、患者……”——他略微停顿了一下，脸上的表情似乎有些不快——“药品零差价，按病种付费，医生凭考核领取年薪，统统是为了倒逼医院降低医疗费。不过你也想想，既要少花钱又要治好病，质量怎么保证?难道不是把责任推给了医院?”“争议很大的还有药品采购最低价中标。”A君说，“招标中先报一个最低价，然后继续往下压，厂家接受了才让进，每种药也只有国产和进口各一种选择。”“药价降低了得益的难道不是患者么?”我有些不解。

　　A君叹了口气，“同样是头孢曲松这类消炎药，进口的要60多元，国产的只要一块钱，而且剂量上国产还是进口的两倍。生理盐水一袋还要一两块钱，消炎药这么便宜你觉得效果会好么?一分钱一分货，要想达到一定的纯度，成本摆在那里，这样的药过敏风险大，一些医生不敢用，只能让病人自己去外面买。”

　　“除了通过最低价中标控制药品价格，三明医改还对药品收入占医疗收入的比例进行严格限定。”A君继续说，“以我这个科室为例，原先的药品占比大约在百分之四五十，现在要求压缩到百分之二三十，所以只能选择最便宜的药。这倒不是说便宜的药效果很差，但副作用一定非常大。”“药品占比超过20%就不敢用?”我问。A君又叹了口气：“医生是要扣钱的，而且药剂科很简单就可以锁掉，你也用不了。可是病人不理解，你又和他们解释不清楚。比如有些降压片，降压效果是有，但心血管医生都不建议用，因为对心脏没有保护作用。从医疗角度来说，除了控制血压，还希望用药对心脏有改善作用。再比方伤口的缝合，原来可以用可吸收材料，现在为了控制在医保限额内，反而得改用拆线，你倒说说看，新技术该怎么开展?”

　　这下轮到我语塞，便转了个话题，“那么这样一个招标体系，原本大家意见很大的药品回扣现象可总该是大大减少了。”“岂止是减少，很多厂家赚不到钱早早就退出三明市场了，这里面又牵涉到医生的收入问题。”A君说，“虽说医生实行了年薪制，但目标年薪大部分医生是拿不到的。比方说主治医生最高年薪可到15万，可你看我都副主任医师了还拿不到15万，按规定副主任医师最多可以达到20万年薪。表面上看，医生的薪酬水平提高了，但总体收入肯定是要少了，所以很多医生都想走，去年我们医院就走了好几个。”

　　“以药养医、医生收红包大家都在骂，但有多少人会心甘情愿拿那些不明不白的钱?”酒精的作用下，A君的情绪不免有些高涨起来，“国外医生的收入相比国内天差地别，那是因为他们尊重医生的劳动，尊重专业性。国内一名医生一个月看的病人比国外医生一年看的都多，为何还要整天担惊受怕?”

　　说到这，A君停顿了下来，房间里一片寂静。待到他再次开口，却是轻声笑了出来，“生活总是要继续，这些牢骚话尽可当作酒后的胡言乱语。最后说个玩笑，四个人凑一桌打麻将，你可见过每个人都赚着钱的么?”

　　我也笑了起来。屋外一阵爆竹声传来过年的讯息，我们步出门外，互道新年快乐。